Después de meses de negociaciones infructuosas para extender los subsidios de la Ley de Atención Médica Asequible que ya expiraron, los líderes del Congreso anunciaron el martes que habían logrado una inusual victoria bipartidista para reformar otras partes del sistema de atención médica.
Ahora sólo les queda aferrarse a ello.
El acuerdo, adjunto a un proyecto de ley de gasto gubernamental, implementaría cambios largamente buscados en la forma en que operan los administradores de beneficios farmacéuticos, así como extensiones de los programas de salud pública y mayores fondos para los centros de salud comunitarios. Pero incluso con un fuerte apoyo en ambas cámaras, el proyecto de ley enfrenta importantes obstáculos.
Los legisladores deben sortear a los poderosos cabilderos de los administradores de beneficios farmacéuticos, o PBM, los intermediarios que negocian los precios de los medicamentos en nombre de los empleadores y las aseguradoras, que han derrotado cómodamente propuestas similares en el pasado.
También deben tener en cuenta a los conservadores de línea dura a quienes no les gustan algunas de las disposiciones y podrían estar preparados para utilizar los márgenes peligrosamente estrechos del Partido Republicano en la Cámara de Representantes como arma para frenar el esfuerzo oponiéndose a una regla de procedimiento de línea partidista que llevaría la medida de financiamiento al pleno.
Una de esas disposiciones del paquete de atención sanitaria, defendida por el senador. Bill Cassidy (R-La) y Bernie Sanders (I-Vt.), presidente y miembro de alto rango del Comité HELP del Senado, respectivamente, impedirían que los PBM obtengan ingresos de los reembolsos de medicamentos. Esta propuesta, que cuenta con el apoyo de los líderes republicanos del Senado y la Cámara de Representantes, ha enfurecido a la industria y sus aliados.
“Especialmente en el momento en que vemos que aumentan las primas de los seguros médicos, esto sólo empeorará las cosas”, dijo el representante. Eric Burlison (R-Mo.) en una entrevista el miércoles. “Creo que lo que ha hecho el senador Cassidy ha ido demasiado lejos de la línea”.
Los PBM negocian reembolsos o descuentos con los fabricantes de medicamentos para los planes de salud de los empleadores y otros pagadores en un proceso opaco que ha generado un escrutinio sobre si los descuentos se transfieren a los consumidores o se retienen para aumentar las ganancias. Los fabricantes de medicamentos, bajo presión para reducir los altos precios de los medicamentos recetados, han estado señalando a los PBM como los culpables.
Un portavoz de Cassidy declinó hacer comentarios.
Si el paquete de atención médica se aprueba como parte de la medida de financiación del gobierno, los demócratas habrán ayudado a los republicanos con una importante victoria en materia de salud en un momento en que el Partido Republicano es particularmente vulnerable en este tema.
Los demócratas llevan meses criticando a los republicanos por su inacción a la hora de ampliar los subsidios mejorados de Obamacare que caducaron a finales del año pasado. Han hecho de las primas que se han disparado como resultado la pieza central de una incipiente campaña de mitad de mandato que ataca a los republicanos por su “asequibilidad”.
Las conversaciones para una extensión del subsidio continúan en el Senado, pero los legisladores abandonaron la semana pasada un receso de 10 días sin llegar a un acuerdo. Las restricciones al aborto y los pagos mínimos de primas son los mayores impedimentos para llegar a un acuerdo.
Para muchos republicanos, el proyecto de ley de atención médica que quieren aprobar ahora como parte de una legislación para financiar varias agencias gubernamentales, incluidas Salud y Servicios Humanos, también responde a las demandas del presidente Donald Trump de que el Congreso ponga fin a los sobornos a las PBM y exija más transparencia a las aseguradoras. Esos elementos se incluyeron en la propuesta de atención médica del presidente publicada la semana pasada.
Algunos demócratas dijeron que el objetivo político era demasiado importante para dejarlo pasar, a pesar de que el acuerdo no incluía una extensión de los subsidios de la ACA. Un esfuerzo similar a finales de 2024 fue torpedeado cuando el multimillonario Elon Musk criticó la legislación de financiación gubernamental que contenía las medidas PBM, y existe el deseo de no desperdiciar la misma oportunidad esta vez.
“Queríamos limpiar los PBM. Tenemos que creer que no todo lo que hacen está mal”, afirmó el representante. Don Beyer (D-Va.) Miércoles.
Reps. Mientras tanto, Kathy Castor (D-Fla.), advirtió que si bien los republicanos hicieron lo correcto con los PBM, eso no significa que la atención médica no será un tema importante en las elecciones intermedias.
“¿Reciben crédito por hacer lo correcto [que] deberían haber estado haciendo durante todo el año? Está bien”, dijo.
Cassidy, en un comunicado, dijo que el paquete de salud ofrece “reformas reales y conservadoras que controlan a los intermediarios de la atención médica, hacen que los medicamentos recetados sean más asequibles y aumentan el acceso a tratamientos que salvan vidas para los niños”.
La disposición sobre reembolsos en el proyecto de ley que redactó junto con Sanders cuenta con el apoyo de los aliados tradicionales del Partido Republicano en el sector empresarial. El Comité de Industria de ERISA, que representa los planes de salud autofinanciados de los grandes empleadores, ha presionado repetidamente para que se centren en los reembolsos de PBM, entre otras reformas.
Reps. Chip Roy (R-Texas) dijo a principios de esta semana que todavía está revisando el paquete, pero que principalmente quería más reformas transformadoras, ya que las aseguradoras propietarias de PBM podrían potencialmente anular cualquier cambio.
“Estoy a favor de las reformas, pero al final las aseguradoras son dueñas de los PBM y simplemente van a cambiar las sillas y seguir haciendo lo que quieran”, dijo.
Para el sector de influencia de Washington, el apoyo republicano a los cambios del PBM marca un alejamiento dentro del partido de su ortodoxia de libre mercado.
“Es realmente como si el Congreso dictara cómo dos empresas privadas pueden contratar… Desde un contexto histórico, a los republicanos no les gusta mucho interferir con el mercado actual”, dijo un cabildero de seguros que pidió el anonimato para hablar con franqueza.
Los legisladores han presionado para volver a la legislación de revisión de PBM desde el 1 de diciembre. El colapso del paquete 2024.
“Muchos de ellos deberían haberse aprobado el año pasado”, dijo Castor. “Estaban a punto de pasar hasta que Elon Musk se involucró”.
Los republicanos de la Cámara de Representantes también han estado ansiosos por compensar los intentos fallidos de incluir varias disposiciones de atención médica en su amplio proyecto de ley de impuestos y gastos del verano pasado, pero fueron descartadas en el Senado por no cumplir con las reglas que rigen el proceso de reconciliación presupuestaria.
Enero ofreció una tentadora oportunidad para que los legisladores volvieran a intentarlo a medida que cobraban impulso los esfuerzos por elaborar proyectos de ley de asignaciones para todo el año. Normalmente, un paquete de salud forma parte de una medida de financiación gubernamental más amplia y obligatoria para ayudar a garantizar su éxito.
Pero el gobierno ha estado aplicando proyectos de ley de gasto provisionales desde marzo de 2024. Los líderes republicanos de la Cámara de Representantes se han mostrado reacios a agregar cláusulas políticas a dichos proyectos de ley para asegurar suficiente apoyo de los halcones fiscales.
Este paquete de atención médica se concretó relativamente rápido este mes, ya que la mayoría de los elementos ya habían sido considerados (y examinados) anteriormente, principalmente en el desechado plan del 1 de diciembre. Legislación de financiación gubernamental de 2024. También hubo anotaciones y audiencias de comités sobre el contenido del paquete, incluso con respecto a los PBM, a lo largo de 2025, lo que brindó a los legisladores la oportunidad de familiarizarse con las políticas. incluso sobre la reforma del PBM, según un asistente del Senado familiarizado con las negociaciones.
Los administradores de beneficios farmacéuticos “odian” las reformas “pero ellos… no deberían sorprenderse, porque ya están preparados”, dijo otro asesor republicano del Senado familiarizado con el paquete de atención médica, al que se le concedió el anonimato para hablar con franqueza sobre las disposiciones del PBM. “Y el pastel ha estado en un estante en un congelador, en perfecto estado durante unos tres años”.
Incluso con los últimos cambios propuestos diseñados para exigir responsabilidad a los PBM y su forma de operar, los cabilderos que representan a las aseguradoras, las compañías farmacéuticas y las farmacias dicen que los PBM todavía han superado en gran medida al Congreso.
La industria ha pasado años evadiendo el escrutinio bipartidista del Congreso, incluso cuando las legislaturas estatales tomaron medidas para reinar en el sector. Desde que comenzaron los llamados a la reforma en 2023, la Asociación de Gestión de la Atención Farmacéutica, un importante grupo comercial, gastó 47 millones de dólares presionando a los funcionarios electos para que no colocaran barreras a los PBM, aproximadamente el doble de su gasto en el período de tres años anterior.
“El mercado ha superado al Congreso en esto por un margen bastante amplio”, dijo Adam Colborn, vicepresidente asociado de la Academy of Managed Care Pharmacy, que cuenta entre sus miembros con UnitedHealth, CVS Health y Express Scripts. “Ha habido mucha emoción en ambos lados del debate, pero si vamos a los detalles, hay un techo relativamente bajo para el cambio”.
En octubre, Cigna anunció que revisaría su modelo de precios y eliminaría su sistema basado en reembolsos, tras el compromiso de UnitedHealth de aprobar el 100 por ciento de los reembolsos en enero y la decisión de CVS de hacerlo en 2019, una medida que los analistas ven como un esfuerzo de la industria para adelantarse a los esfuerzos de reforma en el Capitolio.
“No creo que nadie vaya a lanzar fuegos artificiales aquí… No va a cambiar las reglas del juego”, dijo un cabildero farmacéutico, al que se le concedió el anonimato para compartir discusiones internas sobre el acuerdo de atención médica actualmente pendiente ante los legisladores.
El martes, la PCMA criticó la disposición PBM de Cassidy-Sanders, advirtiendo que tal propuesta limitaría la capacidad de las empresas para utilizar modelos de pago alternativos y aumentar los precios, e instó al Congreso a centrar su escrutinio en la industria farmacéutica.
“Los PBM están innovando modelos de negocios para reducir costos y satisfacer las demandas de los empleadores mucho más rápido de lo que el Congreso podría implementar”, dijo en un comunicado Brendan Buck, director de comunicaciones de la PCMA. “No tiene sentido prohibir la flexibilidad y la elección y encerrar a los empleadores en un sistema único que conducirá a mayores costos de los medicamentos”.
En septiembre, la PCMA lanzó una campaña publicitaria de seis cifras en Washington acusando a las compañías farmacéuticas de mantener los precios altos, luego de una campaña similar dirigida a los PBM de Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, que representa a los fabricantes de medicamentos de marca en mayo.
Los cabilderos y los expertos predicen que las reformas del PBM propuestas por el Congreso probablemente sean sólo el comienzo, a medida que los legisladores intensifican el escrutinio del sector de la atención médica por los altos precios y buscan más oportunidades para demostrar a los votantes en un año electoral que les importa reducir los costos de la atención médica.
“Esta es la salva inicial de lo que será una larga batalla por la reforma”, dijo Sujith Ramachandran, profesor asistente de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Mississippi.
