Como los republicanos han trabajado para elaborar el megabill de política interna del presidente Donald Trump, los intransigentes conservadores han estado ansiosos por reducir el gasto en Medicaid, que muchos de ellos ven como plagados de fraude y abuso. Un objetivo en particular para la derecha: el tema inestable, pero muy importante, de los impuestos del proveedor.
Los legisladores conservadores del Partido Republicano y los think tanks acusan a los estados del uso de impuestos recaudados en los hospitales como una escapatoria para obtener más dinero del gobierno federal, una práctica que, según dicen, es similar al “lavado de dinero” legal.
La propuesta ha provocado un fuerte retroceso de los hospitales y los estados, que utilizan los ingresos de los impuestos para pagar su parte de los pagos de Medicaid y hacen que los hospitales sean completos a través de pagos más altos. Los estados rojos, y los votantes de Trump, en particular podrían sufrir.
“Es un problema real si cambia estos programas sin pensar en cómo afectan las comunidades rurales”, dijo Alan Levine, quien anteriormente dirigió a las agencias de salud en Florida y Louisiana bajo gobernadores republicanos y ahora se desempeña como presidente y CEO del sistema hospitalario Ballad Health, que tiene hospitales rurales en partes de Apalachia.
En una entrevista con la revista Politico, Levine argumentó que los impuestos no son una estafa, sino una herramienta para que los estados ayuden a los hospitales rurales y desatendidos con altas poblaciones de Medicare y Medicaid que ya funcionan con márgenes delgados. Los ingresos pueden ayudar a compensar las pérdidas de las negaciones de alta atención iniciadas por los planes de ventaja de Medicare privado.
Levine también discutió lo que aprendió a luchar contra el fraude de Medicare y Medicaid en Florida, y por qué cree que el debate no ha terminado, incluso si este proyecto de ley se supone a la aprobación de la casa.
Esta conversación ha sido editada por longitud y claridad.
Lideró las principales agencias de salud para dos estados rojos diferentes. Ahora le preocupa lo que los republicanos en el Congreso proponen para Medicaid. ¿Por qué?.
Mis preocupaciones no son necesariamente con lo que los republicanos han estado haciendo en el Congreso. Mis preocupaciones han sido las personas que han caracterizado mecanismos de financiación legítimos y legales para que Medicaid sea algo que no son.
Cuarenta y nueve estados diferentes utilizan los impuestos del proveedor como mecanismo para presentar una coincidencia estatal para financiar sus programas de Medicaid. Si bien ciertamente hay estados de que la evidencia muestra que lo han estirado y abusado, la mayoría de los estados que conozco que usan estos mecanismos lo hacen para mantener el acceso a los hospitales rurales para las comunidades desatendidas.
Refiriéndose a este proceso como lavado de dinero simplemente no es justo. Implica que se está haciendo algo ilegal y nefasto y eso no es cierto.
Los gobernadores deben ser emprendedores, reflexivos e innovadores en términos de cómo utilizan estos fondos federales para mantener el acceso disponible.
Desde 2016 vimos un gran aumento en las aseguradoras de Medicare Advantage y vimos un gran aumento en las negaciones [de atención]. Necesitamos ayuda, y los estados han utilizado los impuestos de los proveedores como un medio para compensar la pérdida de estos dólares de Medicare. Están tratando de reducir los dólares federales en Medicaid para compensar la pérdida de dólares federales en Medicare.
Creo que hay un claro reconocimiento del Congreso de que estos mecanismos han estado allí durante mucho tiempo y que no puedes simplemente llevarles un mazo. El proyecto de ley actual en relación con este mecanismo de financiación le pone una congelación, y ese es probablemente un buen comienzo si va a evaluar cómo se están haciendo estos programas en el futuro.
Somos un sistema rural. Tiene un número desproporcionado de pacientes cubiertos por Medicare y Medicaid. Es un problema real si cambia estos programas sin pensar en cómo afectan las comunidades rurales.
¿Puede contarme un poco sobre la dinámica entre los planes de Medicare Advantage de administración privada y sus hospitales?
Nuestra disputa con las compañías de seguros de Medicare Advantage no está en exceso de tarifas. Es sobre el comportamiento.
Supongamos que nuestras tarifas para una aseguradora de Medicare Advantage son el 100 por ciento de la tarifa tradicional de Medicare por servicio. Cuando obtiene lo que nos pagan debido a las negaciones y el codificación descendente unilateral, como cambiar a un paciente de pacientes hospitalizados a pacientes ambulatorios, estamos generando un 85 por ciento en el agregado de lo que obtenemos de Medicare tradicional.
Ese es un recorte del 15 por ciento para el hospital.
No creo que la ventaja de Medicare sea algo malo. Creo que el comportamiento de las compañías de seguros, y no son todos iguales, es tomar la prima y luego no pagar sistemáticamente reclamos.
Afecta a los hospitales que tienen un número desproporcionado de pacientes de bajos ingresos porque ya no puede pagarlos.
Volviendo a la factura de la Cámara, propone una moratoria sobre los nuevos impuestos al proveedor. ¿Cómo va a afectar la moratoria a los hospitales de Ballad?
Podría afectar a nuestros hospitales, pero aún no lo sé. Todavía hay cosas en Washington con respecto al programa de Medicaid de Tennessee que permanecen indecisos.
En teoría, la congelación basada en el lenguaje del proyecto de ley no dañaría a Tennessee, lo cual es algo positivo.
No creo que este proyecto de ley sea el último de la conversación. Creo que habrá más discusiones sobre el uso de impuestos de proveedores en el futuro.
El Megabill propone una restricción similar para los pagos dirigidos por el estado. La práctica permite a los estados dirigir cómo los proveedores son reembolsados por un plan de atención administrada de Medicaid, que es un plan privado que supervisa el programa de Medicaid para un estado.
La factura restringiría cualquier pago dirigido por el estado por encima de la tasa de pago de Medicare, ya que algunos de los pagos se pueden realizar a tasas comerciales. ¿La balada confía en estos pagos dirigidos por el estado?
Estamos al 100 por ciento de Medicaid administrado. Cada vez que un estado quiere implementar una póliza de pago, debe usar pagos dirigidos por el estado para que las compañías de seguros puedan pasar los dólares.
El problema con la vinculación de las tasas de pago a Medicare es la política de Medicare, por diseño de áreas rurales. El índice salarial del área de Medicare, que ajusta los pagos de Medicare por geografía, desventaja severamente áreas rurales y no urbanas.
Si vincula los pagos dirigidos por el estado a las tarifas de Medicare, está [lastimando] los hospitales rurales una vez más porque el índice salarial se aplica a eso.
Uno de los mayores cambios de póliza en el proyecto de ley sería imponer nuevos requisitos de trabajo para los receptores de Medicaid sin discapacidad, lo que lleva a 4,6 millones de personas que potencialmente pierden seguros hasta 2034. ¿Le preocupa que las personas sean dejadas de Medicaid y cómo puede prevenir eso?
Cuando los demócratas dicen que los requisitos de trabajo significan que las personas no podrán acceder a la atención, eso generalmente no es cierto. Como un sistema de salud sin fines de lucro, estamos obligados a tener una política de caridad. Para nosotros, si gana el 225 por ciento del nivel de pobreza, obtiene su atención gratuita de balada.
El umbral más bajo que he visto en un hospital para la atención de la caridad es del 150 por ciento de la pobreza. Tendemos a correr más alto debido a la demografía de nuestra región, pero el 150 por ciento de la pobreza está por encima del umbral de elegibilidad para Medicaid.
La realidad es que las personas que pierden su cobertura de Medicaid porque no están funcionando aún pueden acceder a la atención médicamente necesaria si tienen hospitales sin fines de lucro disponibles para ellos. Lo que también es cierto es que vamos a brindar la atención y el costo aún se incurrirá, es solo que lo estamos comiendo. El costo de la atención existe sin importar qué, es solo quién va a pagarlo.
En sus roles anteriores en Florida y Louisiana, ¿puede compartir lo que hizo para combatir los desechos, el fraude y el abuso en los programas de salud?
En ambos estados trabajé en colaboración con el Fiscal General y tomé medidas enérgicas contra el fraude de Medicaid. Cuando ves la inteligencia de los delincuentes y ladrones dentro de estos programas, es sorprendente. Obviamente son muy inteligentes y muy calculadores.
Muchos de nuestros esfuerzos fueron utilizar mecanismos informáticos y tecnología que es antigua en comparación con lo que tienen hoy. Intentaríamos encontrar patrones en los que, por ejemplo, un nuevo proveedor inscrito en el programa y dentro de un mes está facturando un millón de dólares al mes.
A simple vista, cuando procesas 160 millones de reclamos al año, no es fácil atrapar eso.
Con el uso de la tecnología, que creo que [el administrador de CMS Mehmet] Oz está comprometido, creo que puede atrapar muchos de esos esquemas y sacar a esos malos jugadores del programa.
¿Cuál fue el caso más atroz que viste?
Oh, Dios mío. No diré que este es el más atroz, pero este es un ejemplo de cómo puede suceder este [fraude].
Esto fue en Florida. Estábamos encontrando niños que necesitaban sillas de ruedas, y a los niños de dos años recibieron sillas de ruedas que costaban entre $ 50,000 y $ 60,000 con tecnología todoterreno y ciertos tipos de ajustes. ¿Por qué está sucediendo esto?
Lo que encontramos fue que los fabricantes de sillas de ruedas fueron los que decidieron qué tipos de sillas de ruedas necesitaban estos niños. Era el zorro mirando la gallina.
Nunca olvidaré cuando tuve mi audiencia de confirmación en Florida y 30 niños en sillas de ruedas se presentaron para protestar por mi confirmación. Descubrimos que el fabricante de sillas de ruedas contrató a una firma de relaciones públicas para prearcar que con esos niños allí para protestar por mí. Eso es a lo que te enfrentas.
